党的十九大报告作出了“坚持在发展中保障和改善民生和加强社会保障体系建设”的战略部署，提出了“完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度”的民生举措。为将十九大精神落实到实处，尽快建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，消除城乡二元制医保待遇差别，实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益，促进社会保障公平，近日，市政府出台了《盐城市城乡居民基本医疗保险办法》以下简称《办法》），从2018年1月1日起，全市实施统一的城乡居民基本医疗保险制度。现对该办法简要解读如下：
一、《办法》的出台背景
2016年1月，国务院出台了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号），明确要求整合城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗制度，建立统一的城乡居民医疗保险制度。2016年12月，省政府出台了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（苏政发〔2016〕178号），在全省范围内部署了这项医保改革工作，明确将新农合从卫计部门整体移交至人社部门，2017年6月底前完成工作职能调整和经办机构整合，2018年1月起实施统一的城乡居民医保制度。按照国务院和省政府部署要求，市政府于2017年4月印发了《盐城市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案》（盐政发〔2017〕26号），明确要求按照医疗保险市级统筹的原则，由市人社部门负责研究制定全市统一的城乡居民基本医疗保险办法。
我市城乡居民医保制度整合涉及130万城镇居民和560万农村居民，“待整合地区数”居全省第一，“待整合人数”居全省第二。制度整合前，全市城镇居民医保和各地新农合分别有一套独立的政策体系和信息系统，《办法》的制定就是通过梳理、比对进行整合，建立“合二为一”的城乡居民医保政策体系。
二、《办法》的内容要点
1、《办法》所体现的总体原则是什么？
我市在起草《办法》时把握了“平稳”的总基调：一是平稳衔接。《办法》突出“推行全民医保体系建设”与“深化医药卫生体制改革”的协同联动，注重整合前后政策的平稳过渡，兼顾城乡居民医保与职工医保的顺畅衔接，积极稳妥地推进城乡居民医保制度整合。二是平稳保障。严格落实省有关待遇补偿标准，按照“整合后个人医疗费用负担总体水平不增加”的原则，《办法》融合了原两项制度的优势，增强全体参保居民的获得感；原新农合报销药品目录整合后翻了三倍多，这部分参保群体待遇水平明显提高；医保基金侧重“保住院、保大病门诊”，突出向困难群体和大病患者倾斜，适度提高普通疾病、慢性病门诊待遇水平。三是平稳运行。《办法》在强化城乡居民基本医疗保障的同时，兼顾医保基金的可持续发展，实行市级统筹、分级管理、风险调剂；导向分级诊疗、基层首诊，避免过度消耗医疗资源；针对城乡差距、地区差异，采取“一制两档、差别缴费、差别待遇”和“三年过渡”的方法，确保医保基金安全和制度运行平稳。
2、城乡居民医保制度保障对象是什么？
城乡居民医保实行“制度全覆盖”，以下三类人员可以参加城乡居民基本医疗保险：
（一）具有本市户籍且未参加城镇职工基本医疗保险的人员；
（二）在本市取得居住证的人员；
（三）本市辖区内各级各类教学教育机构在校学生及托幼儿童。
3、如何参保缴费？
城乡居民按照户籍登记，到所在村（社区）办理参保登记和缴纳医疗保险费，学生、托幼儿童由所在学校（托幼机构）统一代征代缴医疗保险费。取得居住证的人员参保登记及缴费到居住地村（社区）办理。
4、缴费标准有什么规定？
我市城乡居民医保实行为期三年的“一制两档、差别缴费、差别待遇”的过渡政策。城乡居民均可根据自身情况，选择适合的档次缴费。2018年，一档、二档缴费标准差别最大的约100元左右，三年内差别逐步缩小，到2021年1月起，实行“一制一档、统一缴费标准、统一待遇”。在过渡期间，对应一档、二档缴费标准，在住院、门诊特殊病、生育医疗费用补偿比例以及乙类药品和乙类诊疗项目补偿标准上有所差别。
5、登记缴费时间有什么规定？
城乡居民医保实行年缴费制度，每年9月1日至12月31日为下一年度参保登记缴费期。原城镇居民医保中学生儿童保险年度周期由学制（9月1日至次年8月31日）调整为自然年度。
6、年度中的变动人员如何及时参保缴费？
退役军人、大中专毕业生、外市户口迁入等年内变动人员选择参加城乡居民医保的，自退役、毕业、户口迁入之日起3个月内办理参保登记，并按当年个人缴费标准缴纳医保费；缴费次日起享受当年度基本医疗保险待遇。新生儿在出生后3个月内办理参保登记并按当年度个人缴费标准缴纳医保费的，可自出生之日起享受基本医保待遇。原城镇居民医保规定新生儿在出生后2个月内，新农合规定28天内参保缴费的，从出生之日起享受医保待遇。比如，退役军人李某，2018年3月25日退役，李某同年6月24日缴纳了居民医保费，那么李某6月25日就可以享受当年的基本医疗保险待遇。再比如，2018年1月20日出生的新生儿，其父母在同年4月19日为他缴纳了居民医疗保险费，该新生儿就可以从2018年1月20日起享受基本医疗保险待遇。
7、未在规定期限内参保缴费的城乡居民待遇有何影响？
未在规定期限内参保缴费的参保居民，自其参保缴费起，3个月后享受基本医保待遇，在享受基本医保待遇前发生的医疗费用由个人负担。限付期比原城镇居民医保6个月缩短了3个月。限付期政策的设置目的是鼓励连续参保、及时参保，避免“无病不保、有病现保”现象，对实现全民参保人员参保的局面具有积极的促进作用和对正常参保缴费人员整体利益的保护作用。比如，老陈在2017年9月至12月未缴纳下一年度居民医保费，到2018年1月31日才缴纳的，这期间老陈到同年4月1日方可享受医保待遇。
8、基本医疗保险待遇有哪些？
门诊待遇（含普通疾病、门诊慢性病、门诊特殊病）、住院待遇、重大疾病医疗待遇及生育医疗待遇，构成了基本医疗保险待遇体系。
9、年度医疗费用累计补偿限额是多少？
年度城乡居民医保基金累计最高支付限额为全市上年度居民人均可支配收入8倍。
10、医疗费用补偿范围是什么？
参保居民在医疗保险定点医疗机构就医，符合江苏省基本医疗保险药品、诊疗项目（含特殊医用材料）、医疗服务设施“三个目录”的医疗费用，城乡居民医保基金按照规定进行补偿。超出“三个目录”的医疗费用，由个人负担。
11、哪些医疗费用不纳入支付范围？
（1）应当从工伤保险基金中支付的；
（2）应当由第三人负担的；
（3）应当由公共卫生负担的；
（4）在境外就医的；
（5）按有关政策规定不予支付的其他情形。
12、参保居民在门诊如何就医？
普通疾病门诊应优先选择基层医疗机构就医。乡镇（街道）医疗机构及其所属村卫生室（社区卫生服务站）是参保居民普通疾病门诊就医的协议医疗机构。参保居民确因病情需要到其他医疗机构就医的，由协议医疗机构提出转诊意见，并办理转诊手续。
符合享受门诊慢性病待遇补偿条件的参保居民，选择一家医疗机构就医；符合享受门诊特殊病待遇补偿条件的参保居民，可选择两家医疗机构就医。需到非选定的医疗机构就医的，由选定的医疗机构提出转诊意见，并办理转诊手续。
13、城乡居民医保目录范围比原制度有什么变化？
城乡居民医保与城镇职工医保目录范围相同，执行全省统一的基本医疗保险“三个目录”。按最新的医疗保险药品目录统计，可报销品种数3175种（通用名），比新农合药品目录规定的978种，增加了3倍多。
14、门诊慢性病病种范围有什么变化？
本办法确定的慢性病种有：高血压病（高危以上）、糖尿病Ⅱ型、溃疡性结肠炎、结核病、慢性肾小球肾炎、甲状腺功能减退症、银屑病、冠心病、肺气肿、扩张型心肌病、支气管哮喘、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺疾病。慢性病病种有由原城镇居民医保3种、新农合10种扩大到13种。
15、门诊特殊病病种范围有什么变化？
本办法确定的特殊病病种有：恶性肿瘤、慢性肾脏病（CKD3-5期）、再生障碍性贫血、精神病、脑卒中恢复期（2年内）、慢性乙型肝炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、皮肌炎、强直性脊柱炎、帕金森病、肾病综合征、肝硬化、类风湿病。特殊病种由原城镇居民医保5种、原新农合11种扩大到14种。
16、门诊补偿待遇有什么变化？
（1）门诊待遇补偿不设起付标准。医疗费用直接按比例补偿。原城镇居民医保普通疾病门诊20元起付标准，门诊特定病种200元起付标准。原新农合门诊特定病种各地300元至500元不等的起付标准。
（2）补偿标准有什么变化？
在乡镇（街道）医疗机构，村卫生室（社区卫生服务站）就医的医疗费用补偿50%，其中签订家庭医生服务的参保居民，在村卫生室（社区卫生服务站）就医的，其补偿比例提高5个百分点；办理转诊手续后到其他医疗机构就医的补偿30%。年度累计纳入补偿的医疗费用最高限额为1500元。原城镇居民医保年纳入补偿限额为840元，原新农合各地从1200元至1600元不等。
（3）门诊慢性病如何补偿？
经确认有一种或多种慢性病的参保居民，治疗确定的慢性病病种门诊医疗费用，在一级医疗机构就医的补偿70%，在二级医疗机构或参保地三级县级医疗机构的补偿60%，在三级医疗机构的补偿50%。年度累计纳入补偿的医疗费用最高限额为3000元。我市第三人民医院、东台、建湖县人民医院为县级三级医院，为使原新农合参保人员利益不受影响，因此将这三家三级县级医院纳入二级医院补偿。
（4）门诊特殊病如何补偿？
参保居民治疗确定的特殊病病种门诊医疗费用，按一档缴费的补偿70%，二档缴费的补偿65%。确因病情需要到市外就医的，补偿比例对应降低10个百分点。门诊补偿不设封顶线。
17、住院医疗待遇有什么变化？
政策导向“分级诊疗、基层首诊”，不同等级医疗机构医疗费用的补偿标准有所差别。
（1）住院补偿起付标准是多少？
在乡镇（街道）医疗机构的为200元/次；在一级医疗机构的为300元/次，在二级医疗机构或参保地三级县级医疗机构的为500元/次，在三级医疗机构的为700元/次。由基层向上级转诊的，仅需负担起付标准的差额费用；由上级向基层转诊的，不再负担基层的起付标准费用。转市外的为1000元/次。适度拉开了不同等级医疗机构住院起付标准，鼓励分级诊疗，双向转诊。市内住院补偿的起付标准和原新农合规定一致，比原城镇居民医保降低了100元。市外每次住院原新农合的省内1200元、省外1500元降到1000元。比如，参保人员王某，在盐都潘黄卫生院住院治疗，因病情需要转外，经潘黄卫生院转到市三院继续治疗，王某仅需负担起付标准差额300元（500元-200元）；王某经市三院治疗稳定后，接着由市三院转回潘黄卫生院继续住院治疗，王某就不要负担再次入潘黄卫生院的200元起付标准。
（2）住院医疗费用补偿比例是多少？
①按一档缴费的，在乡镇（街道）医疗机构的补偿90%；在一级医疗机构的补偿80%，在二级医疗机构或参保地三级县级医疗机构的补偿70%，在三级医疗机构的补偿60%。按二档缴费的，以上补偿比例对应降低5个百分点。
②办理转诊手续到市外约定的三级医疗机构住院治疗的，按一档缴费的补偿55%，按二档缴费的补偿40%。
③未办理转诊手续或未到约定的市外三级医疗机构住院治疗的，按一档缴费的补偿40%，按二档缴费的补偿35%。
（3）特殊医用材料费用如何补偿？
特殊医用材料费合并纳入住院费用补偿。特殊医用材料与诊疗项目关联，参保居民住院治疗发生的诊疗项目为甲类、乙类的，所使用的特殊医用材料费用年度累计纳入补偿最高限额，按一档缴费的为5万元，二档缴费的为3万元；诊疗项目为丙类的，由个人负担。
18、如何办理转诊手续？
因病情需转外就医的参保人员，持本人的社会保障卡和由当地定点医疗机构出具的转诊意见的《基本医疗保险转外就医备案表》，至参保地医保经办机构办理手续。
19、长期驻外人员如何就医？
长期驻外人员，包括异地安置退休人员，异地长期居住或长驻异地工作、学习连续在6个月以上的人员，应持本人的社会保障卡，并填写《基本医疗保险异地就医登记表》，至参保地医保经办机构办理手续。长期驻外人员在参保地或安置地住院治疗的，视同本地就医；在第三地住院治疗的，按转外住院治疗的规定执行。
20、重大疾病如何保障？
（1）重大疾病病种范围是什么？
儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食管癌、胃癌、急性心肌梗塞、Ⅰ型糖尿病、甲亢、结肠癌、直肠癌、脑梗死、儿童苯丙酮尿症和尿道下裂，共22种。
（2）重大疾病保障待遇有什么规定？
22类重大疾病纳入按病种付费范围，基金支付达到病种付费标准的70%。
21、生育医疗如何补偿？
符合国家和省、市人口与计划生育法律、法规规定的参保居民，产前检查费纳入普通门诊疾病补偿范围；住院分娩费用补偿不设起付标准，按一档缴费的补偿70%，二档缴费的补偿60%。
22、大病保险如何补偿？
大病保险补偿不设最高费用限额，起付标准为上年度城乡居民人均可支配收入的50%左右，经基本医疗保险补偿后，合规医疗费用大病保险再补偿的总体水平须高于50%。对医疗救助对象、建档立卡低收入人员降低起付标准，提高其补偿比例。具体标准我局将与财政部门联合下发。
23、社会保障卡的应用和管理有何规定？
社会保障卡作为参保居民身份识别工具、医疗费用结算工具和异地就医通用工具，每人一张，全国唯一号码。参保居民就医时，无特殊情况必须使用社会保障卡就诊和结算费用。社会保障卡不得出让、转借和恶意使用。
24、参保居民个人垫付的医疗费用申请报销时间有什么规定？
参保居民因非直接结算而由个人垫付的医疗费用，应在票据产生之日起到次年3月底前申请报销。
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