健康，是幸福生活的温暖底色；医保，是守护万家灯火的坚实屏障。从城市到乡村，从职工到居民，一张覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的医疗保障网正越织越密，让“病有所医”的底气更加充足。截至2026年8月，全市基本医保参保681.77万人，基本医保参保率连续稳定在98.5%以上，职工医保参保人数占比提高至26.62%，参保结构不断优化；城乡居民参保地方财政补助累计投入114.08亿元，资助医疗救助对象参保233.54万人次、9.94亿元。

数字无声，标注着民生温度；保障有力，彰显着城市担当。每一名参保群众、每一笔财政补助、每一次救助资助，都是“病有所医”的生动诠释，都是把民生承诺写进群众心坎的务实答卷。市医疗保障局认真贯彻市委决策部署，凝心聚力攻坚克难，乘势而上争先突破，统筹推进公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保和品质医保建设，圆满完成各项目标任务，持续织牢织密全民医疗保障网。

全民参保

保障体系更有厚度

市医保局始终坚持以人民健康为中心，锚定根本目标，持续巩固全民参保成果，健全多层次医疗保障体系，深化“三医”协同发展和治理，筑牢基金监管防线，优化管理服务，强化数据赋能，推动各项重点改革走深走实，全市医疗保障事业高质量发展迈出坚实步伐。

持续巩固基本医保全民参保成果。深入开展“一人一档”全民参保数据库建设，基本医保参保率连续稳定在98.5%以上。建立健全多层次医疗保障体系。推进职工医保门诊共济保障改革，优化大病保险和医疗救助制度，强化基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重保障有效衔接，建立长期护理保险制度，落实生育支持政策，引导商业补充保险有序发展。

全面推进“三医”协同发展和治理。建立健全总额控制下多元复合医保支付体系，深化医保支付方式改革，引导医疗机构科学发展。常态化落实药品耗材集采，稳步推进医疗服务价格调整。协同构建严密有力的医保基金监管体系，从严加强医保基金联合监管，系统推进源头治理，强化智慧赋能监管。

全力构建优质高效的管理服务体系。推进医保基金精细化管理，建设标准化、均等化医保经办服务，建成覆盖“市、县、镇、村”的四级经办服务体系。创新突破数据赋能，挖掘“数据价值”驱动医保事业发展。

全市医保系统锚定医疗保障“奋力解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”的根本目标，加快推进重点改革走深走实。

“个人参保信息授权查询和使用”“医保基金即时结算”“医保支持基层医疗卫生服务发展”三项工作被列为国家医保局重点联系或试点地区；“村医中介”整治经验、数据赋能专项整治、医保经办服务体系建设、“三医”协同发展和治理等多项实践经验在国家级行业媒体刊发。

高质量发展考核连续位列全省第一方阵；市医保局荣获“全省医保系统先进集体”；市医保中心荣获“全国医保系统先进集体”“全省先进基层党组织”称号。

“三医”联动

基金监管更有力度

民生所系，实干为要。市医保局坚持以人民健康为中心，紧扣高质量发展主线，在健全多层次医疗保障体系、深化“三医”协同治理、强化基金监管、优化经办服务、深化数据赋能等方面持续用力，推动全市医疗保障事业迈上新台阶。

多层次医疗保障体系日趋完善。积极构建“1+3+N”多层次医疗保障体系，稳步推进职工医保门诊共济保障机制改革，职工医保个人账户家庭共济累计使用5.76亿元；不断优化大病保险和医疗救助制度，全市大病保险累计保障346.92万人次，支出32.68亿元，医疗救助累计托底保障3961.8万人次，减轻困难群众医疗费用负担50.92亿元。建立实施长期护理保险制度，参保人数突破400万人，累计2.2万人享受长期护理待遇，基金总支出达3.3亿元。减轻生育经济负担2650万元。“江苏医惠保1号”投保人数和赔付率连续全省第一。

“三医”协同发展和治理纵深推进。建立健全总额控制下多元复合医保支付体系，全力推进医保支付方式改革，积极参与公立医院改革与高质量发展示范项目，助推医共体、重点专科和基层医疗发展，住院日、次均费用双降，实现医、保、患共赢。积极推进国谈“双通道”药品进入医药机构，全市国谈“双通道”药品累计使用75.99万人次，医保基金支出24.34亿元。落实药品集采19批810个品种，耗材集采22批42个品种，平均降幅超过50%，节约采购资金超20亿元。调整医疗服务价格地市管理项目354项、省管项目939项，年增加医疗机构收入近5亿元。

基金监管高压态势有力有效。健全监管联席会议制度，成立市医保基金安全监测管理中心，开展基金监管集中宣传，建立市医保定点医药机构培训基地，深入开展医保基金管理突出问题专项整治，基金监管智慧化水平不断提高，全市共查处医保违法违规医疗机构1.5万家次，追回医保基金5.53亿元。

经办服务便捷高效。全面建成覆盖“市、县、镇、村”四级经办服务体系，推动29项医保经办高频事项“市域通办”，上线“视频办”“人工智能答复”等一系列智能便捷服务。医疗机构医保基金结算由“按月预结”加速至“按日预结”，基金结付效率大幅提升。

数据赋能持续增强。全面落实市政府与省医保局签订《数据赋能医保高质量发展框架协议》，制定《智慧医保建设三年发展规划（2024—2026年）》，建成医保大数据赋能中心和医保态势感知驾驶舱。开通“盐医付”信用就医无感支付，持续推进医保码全流程应用，联动药品追溯码采集构建就医购药全流程管控溯源的智慧监管体系。同时上线“药价提醒”功能，引导医药价格回归合理。

智慧服务

数据赋能更有温度

健康所系，民生所盼。今后五年，市医保局将围绕健全社保体系、建设健康中国，推进参保扩面、公平可及，优化救助、生育和长护保障，建成以基本医保为主体、医疗救助为托底，补充医保、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的制度体系，优化集采支付，推进智慧监管，健全“三医”协同机制，提升经办服务质量，推动医保高质量发展。

完善待遇保障。加强基本医保、大病保险、医疗救助衔接，放宽参保户籍限制，动态调整大病保险待遇，强化救助信息共享。健全生育保险制度，引导新业态、灵活就业人员参保。深化长期护理保险，逐步将未就业城乡居民纳入保障范围。大力支持普惠型商业补充医保，积极引导慈善帮扶、医疗互助。

释放医保支付杠杆效应，推进紧密型医共体总额预算，支持重点专科、基层医疗和中医特色专科。加强药品使用监测，支持医药创新。鼓励“互联网+医疗”、上门服务、医养结合。强化定点医药机构绩效考核，完善动态退出机制。深化医药价格改革，实行医耗分离定价。推进阳光采购，集采产品使用占比达50%。

完善多形式检查，加强部门联动，引入第三方监管。建成全市统一智能监控系统，推动药品追溯码全场景应用，实现智能审核全覆盖。健全打击欺诈骗保行刑、行纪和跨部门衔接机制，压实主体责任。

联动多部门识别未参保人员，优化参保服务与激励，参保率稳定在98.5%以上，职工医保占比提升至30%。优化结算支付，压缩周期，推进基金向药企直接结算。科学编制收支预算，建立财务预警，维护基金平稳运行。

与此同时，强化经办队伍建设，推动医保服务与镇村政务融合。统筹信息化建设，规范数据口径，建立信息系统目录清单，挖掘数据价值。建立常态化数据共享机制，以参保人为核心打通关键数据链路，加强数据定向发布，支撑“三医”协同。

记者 姜琰 周峰华