“龙头引领显担当数智赋能惠民生”系列报道⑤

近年来，在盐城市委、市政府坚强领导与东台市委、市政府高位推动下，在盐城市卫健委悉心指导与东台市卫健委统筹部署下，东台市人民医院抢抓“数智赋能、区域共享”战略机遇，始终坚守公立医院公益底色，主动扛起县域龙头医院使命担当，牵头建成并高效运营数智健康驾驶舱“十大信息中心”，以数智之力重塑县域医疗服务体系，走出一条“龙头得发展、基层得提升、群众得实惠”的县域公立医院高质量发展新路。

该院成功创建三级甲等综合医院，先后被列为国家现代医院管理制度试点医院、省公立医院高质量发展试点，2024年“国考”获评A等次。连日来，本报推出“龙头引领显担当数智赋能惠民生”系列报道，全方位展示医院高质量发展成效与创新实践。现推出系列报道第五篇，聚焦医院依托数智赋能，健全分级诊疗体系、创新全周期健康管理、优化转诊会诊服务、精准引导患者回流，以精细化服务破解群众跨域就医难题。

“大病不出县”有章可循

过去，县域群众一旦遇到疑难重症，第一反应就是“往外跑”。如何破解看病难题？面对部分复杂病例仍需外转、群众对医疗信任度有待提升等问题，东台市人民医院意识到，留住患者，就是守护群众的健康权益，就是保障医院的可持续发展。

该院的对策很明确：用能力说话。医院建立“健康大数据分析会”制度，对外转病例溯源复盘、对诊疗路径优化细化，梳理完善85个院内循环诊疗场景，打通基层转诊、院内会诊、接续治疗全流程闭环。创新推行“首诊医师－上级医师－科室内部会诊－全院多学科团队－头部三甲医院专家会诊或来东指导”五级会诊制，确保每一例疑难病例都能在院内找到最优方案。53岁的崔大爷因腹痛在市人民医院确诊为胰腺癌，家属不放心，随即带他到外地检查。医院转诊服务中心知晓后主动联系，讲解就医政策以及外院专家会诊机制。既不用外出奔波，技术上也有保障，患者和家属遂决定回东台化疗。“没想到不用跑外地，一个院内会诊就解决了。”崔大爷说。

“留住患者，不是靠‘拦’，而是靠‘能治’。”医务科负责人许慧中的话掷地有声。近年来，医院累计新开展新技术新项目348项，三四级手术占比达79.76%，微创手术占比超25.12%。向外，柔性引进200余名专家，与41家京沪宁头部三甲名院深度合作，“周周有名医、月月有大咖”成为常态。北京协和医院、复旦大学附属华山医院、上海交通大学医学院附属仁济医院……一个个“国家队”“省队”专家定期来东台坐诊、手术、带教，从技术层面筑牢群众“家门口看病”的底气。

对内，五级会诊制兜住疑难重症底线，打造“专家护航”诊疗机制，建立“专家直通车”服务，对复杂病例、特殊病例做到“发现即介入、会诊不过夜”。今年5月，江苏省肿瘤医院与东台市人民医院共建紧密型医联体联合病房，省肿瘤医院专家每日远程指导、每周线下查房。

7月22日，两院医联体合作再结硕果，省肿瘤医院孙岩教授聘任江苏省肿瘤医院、东台市人民医院联合病房主任，驻点医院一年。上转患者预留号源床位，术后康复下转基层——“基层拽着风筝线，患者出得去、回得来”，分级诊疗真正转了起来。

从“等人来看病”到“主动管健康”

43岁的张先生因患有2型糖尿病收治入院。住院期间，张先生的健康数据被录入系统，AI心脑血管健康评估模型对其进行了综合评估，将张先生判定为心脑血管健康风险高危人群。管床医生为他制定了个性化的健康清单。出院后，医院通过健康随访系统，定期对张先生进行电话或短信随访，提醒他按时复查血压、血脂，并监测身体状况。

如果说精湛的技术是留住患者的“硬核”支撑，那么数智化的健康管理则是增强黏性的“柔性”触角。过去，患者出了院门就跟医院没了关系。现在，从入院一刻起，东台市人民医院就把群众健康“盯”了起来。医院依托智慧健康管理系统，对全市20大专病、230个病种，包括住院、体检异常、门诊重点患者实行“红黄绿”三色预警和分色管理，并同步开展“五高五低”评估，将“八大处方”嵌入电子病历、临床路径与健康管理系统，实现健康管理精准落地。

针对“绿色”低风险人群，系统自动推送健康宣教、复查提醒、康复指导；针对“黄色”中风险慢病、术后康复人群，由专科护士一对一建档、动态随访，全程跟踪康复进度；针对“红色”高风险重症、肿瘤、疑难病重点人群，实施“顶格服务”，联动乡镇卫生院，依托“百名专家走基层”等活动，上门开展精准问诊，把优质医疗服务送到群众家门口。这种“分级筛查、层层聚焦”的策略，极大增强了患者留在本地治疗的信心。

更让患者暖心的是“回流”服务。医院建立了“就诊智能预警机制”。系统精准标识出转外住院或门诊统筹超3000元的患者，当这类患者再次来院就诊时，医生工作站会自动弹出提示。接诊医生不再是“就病论病”，而是主动关切其就医经历，用专业知识消除信息差，告诉患者东台也能提供同等质量的连续性诊疗服务。通过信息对称，消除患者因信息差产生的疑虑。

这一招，看似简单，实则精准——许多患者外转，不是因为本地“不能治”，而是不知道本地“已经能治”。

全链条闭环让患者“回得来”

患者回流，不是一句口号，而是一条被打通的路。2023年8月，东台市人民医院成立东台转诊会诊服务中心，聚焦“上转、下转、转外、转回”四个场景，打造互联网医院、双向转诊、智慧急救、健康管理、远程会诊“五位一体”服务体系。对常见病患者，告知东台已有相应诊疗能力；对疑难患者，邀请名医专家坐诊手术；对确需外转患者，全程协助规范转诊，联系外院专家，实现治疗、转诊、康复无缝衔接。立足三甲医院龙头定位，医院扎实推进20个专病中心建设，主要领导亲自抓、分管领导具体落实，积极履行专病中心“技术支撑、质量控制、绩效考核”职责，构建起覆盖重大慢性病防控、重点人群健康干预的全链条服务体系。

数据是最有力的证明：累计跟踪备案转诊4.5万例，成功挽留4172例，拉回医保资金1711.36万元。开展远程会诊3183例，基层医疗机构上转患者8371例，人民医院下转患者1173例。一升一降之间，是县域医疗服务能力的增强，更是群众信任度的回升。

从“治病”到“管健康”，从“病有所医”到“病有良医”，这不仅是服务模式的转变，更是县域医院在新时代坚守公益属性、担当区域健康“守门人”的生动实践。

如今，东台市人民医院正以数智化、精细化的“硬核”举措，持续推动优质医疗资源均衡普惠，把更多的医保资金和健康希望留在当地，不断增强群众看病就医的获得感、幸福感、安全感。

  周武 马羚 记者 姜琰  周峰华